92. Distrikt Vest, Sygeplejen

Hjemmesygeplejen udgør sikkerhedsnettet for Sundhedsloven (SUL) i kommunerne.

Der er behov for at hjemmesygeplejen fortsat er et fleksibelt beredskab, når vi skal kunne overholde Sundhedsloven til enhver tid. Vi ændrer dagligt vores kørelister, når der opstår akutte samt palliative behov og vi gør opmærksom på, at hjemmesygeplejen i flere sammenhænge har oplevet, at ‘manglende hænder’ i andre faggrupper resulterer i, at SUL indsatser skal tages tilbage til sygeplejen, ligesom at vi til enhver tid skal være parat til at tage SUL indsatser tilbage, hvis kompleksiteten øges eller behandlingen ændres markant. Vores hverdag byder altså, at vi fra den ene dag til den anden kan overtage ansvaret for en hel farmakonom- eller SSA stilling fordi hjemmesygepleje har kompetencerne til at indgå i andre faggruppers bemanding. Ligeledes oplever vi, at skulle dække både bosteder (kommunale og regionale), rusmiddelcenter og andre faggrupper i distriktet, mens vi selv har opgaver, som ingen andre faggrupper kan varetage. Derudover står vi overfor en sundhedsreform, som vil medføre endnu uafklarede opgaver fra akutteamet, når de overgår til Regionen (f.eks. opstart af iltbehandling, intravenøs behandling, dialyse og sondeernæring i hjemmet) og vi forventer flere opgaver fra lægehusene, når de overtager ansvaret for f.eks. demensudredninger og kronikerpakker fra Regionen. Vi ved også, at der er planer om, at hjemmesygeplejen skal varetage indsatser i Ældreloven, men vi understreger, at det aldrig må blive på bekostning af Sundhedsloven, som vi til enhver tid er sikkerhedsnettet for.

Hjemmesygeplejen er en central og koordinerende faggruppe i et tiltagende komplekst sundhedssystem, hvor behandlinger går på kryds og tværs af kommuner og regioner – alle med ét fokus, at behandling og opfølgning skal foregå i eller nær borgers hjem!

De logistiske krav til hjemmesygeplejen er kraftigt undervurderet og i Nyborg Kommune er der er ikke råd til den efteruddannelse, som KL anbefaler til hjemmesygeplejersker, når de skal klædes på til det borgernære sundhedsvæsen. Hjemmesygeplejerskerne må selv finde ud af det og det tager lang tid (hvid tid) at få et overblik over den koordinerende del af hjemmesygeplejen. Vi er spredt ud i tværfaglige teams langt fra hinanden, men vi har ingen monofaglige møder, nyhedsbreve, undervisning eller ledelse, som kan sikre en ensartet udførelse af hjemmesygeplejen. Der har været forsøgt undervisning, men fremmødet var udfordret af vores geografiske spredning og at mange følte, at der ikke var tid til at deltage. Det er således op til den enkelte hjemmesygeplejerskes personlige ansvar at ajourføre sig i mails, retningslinjer, faglige procedurer, medicininstrukser, visitationspraksis og nye arbejdsgange (hvid tid) og det kan være en kringlet proces at få svar på faglige spørgsmål, når vi er så opdelte og det skal gennem mange led. Stillingen som udviklingssygeplejerske har en central funktion, men den er netop blevet ledig og vi håber, at den gentænkes som en mere lokalt rådgivende funktion, men vi er nervøse for, at den også skal spares væk, ligesom vi nu føler, at den hvide tid til individuel ajourføring skal spares væk. Sidst men ikke mindst er hjemmesygeplejen en central figur, når andre faggrupper skal oplæres lokalt og bed-side, så koordineret oplæring af hjemmesygeplejen er en investering i mange faggrupper.

Hjemmesygeplejen er ansvarlige for både udførelse og visitering af SUL indsatser, men det sidste er der ikke nok fokus på!

Hjemmesygeplejen er glade for de tværfaglige teams, som giver mulighed for et meningsfuldt borgercentreret samarbejde, men det ændrer ikke ved, at alle SUL-indsatser starter og slutter med hjemmesygeplejens visitation og at de fleste faggrupper er afhængige af sygeplejens oprettelse, oplæring, opfølgning, samarbejde og sparring på disse SUL indsatser (hvid tid). Vi ser altså at flere faggrupper kan udføre SUL indsatser, men at det medfører et stort behov for den sygeplejefaglig tovholder (hvid tid).

I tråd med BDO’s konklusion mener vi, at der i fremtiden er behov for et øget fokus på den visiterende del af sygeplejen fordi den anvendte tid (hvid tid) til visitering er en meget stor usynlig administrativ opgave.

Man kan ikke sammenligne visitation af Sundhedslov (SUL) indsatser med visitering til Ældrelov fordi lovgivningen kræver, at SUL indsatser skal beskrives med patientsikre mål og handlingsanvisninger til dem, der skal overtage indsatsen. Der er heller ikke noget, der hedder sagsbehandlingstid, det er forventet at vi laver en sygeplejefaglig udredning på 45 min. i borgerens hjem. Hver enkelt diagnose og behandling skal beskrives med samtykke til udveksling af oplysninger samt kontaktoplysninger til pårørende og hver enkelt præparat i en medicinsk behandling skal beskrives seperat i helbredstilstande med afklaring af diagnose, habituel tilstand, symptomer på forværring eller bivirkninger, vurdering af behov for visiteret hjælp, kontakt til behandlingsansvarlig og aftaler for koordinering af sundhedsaftaler, recepter, blodprøver mv. Vi skal selv printe pjecer med information til borgerne og de modtager ikke officielle breve i e-boks, når noget visiteres, så det er meget op til sygeplejersken at gøre opstarten forståelig for borgeren, hvis de er forvirrede over noget. GDPR lovgivning medfører desuden, at vi bruger tid på at oprette mange informationer, som ellers står i Sundhedsjournalen, men det er kun hjemmesygeplejen, som har adgang til denne og vi kan ikke få adgang via iPad. Oprettelse og ajourføringen af SUL indsatser er tidskrævende og kræver mange ‘klik med musen’, hvilket også gør det uhensigtsmæssigt at udføre den administrative del af visiteringen i borgernes hjem på en iPad – og man kunne tilføje, at det også påvirker borgeren, når sygeplejersken sidder og ser meget ned i sin skærm. Derfor er der et stort behov for adgang til pc, når sygeplejen kommer ind til distriktet.

Hvid tid afspejles desuden i, at vi oplever et stort behov for faglig sparring, når mulighederne for borgernære løsninger er fortsat stigende og vi bruger meget energi på at re-visitere allerede oprettede indsatser til Sundhedsklinikker, E-distrikt, Tele-projekter, dosisdispensering mv. BDO’s undersøgelse er lavet i uge 12-13, men der er allerede sket meget siden og vi forholder os hver dag til konstante forandringer, som sparer tid på sigt, men som hver især tager tid at implementere og gennemføre (hvid tid).

Til gengæld giver det god mening at udredningen for SUL indsatser fortsætter i borgernes hjem, helt i kurs med den borgercentrerede vision, som vi ser med den nye Ældrelov. Vi oplever, at de bedste og mest effektive løsninger findes i dialog med borgere, pårørende, kollegaer, tværfaglige samarbejdspartnere og ledelsen (hvid tid) og vi oplever at borgernes parathed til forandringer bedst gribes an med dialogen i den borgernær visitering.

Det stigende socioøkonomiske indeks i Nyborg Kommune afspejles i øget adgang til SUL indsatser og et øget antal administrative og tværfaglige opgaver i hjemmesygeplejen, især ift. medicinansvar og koordinering af sundhedsaftaler.

BDO konkluderer, at borgersammensætningen ikke kan forklare den forhøjede adgang til sundhedsindsatser i Nyborg kommune, men vi påpeger, at et stigende antal udsatte borgere har udfordringer med at få afhentet og betalt medicin samt udfordringer med stabilt fremmøde til behandling i klinik, lægehus og sygehus. Det betyder, at vi mange gange kommer forgæves til aftaler mv., som herefter resulterer i opfølgende genbesøg. Vi opretter SUL indsatser til medicinudlevering på kommunale bosteder, der har kompetent sundhedsfagligt personale, dog uden medicinansvar. Der er beboere, der spørger, hvorfor de ikke bare kan hente deres medicin på kontoret i stedet for at hjemmeplejen skal forstyrre dem 1-4 x døgnet, men det har hjemmesygeplejen ikke et godt svar på, for vi stiller det samme spørgsmål til os selv og vi tænker, at det også er et parameter for distrikternes SUL indsatser, som er værd at sammenligne med andre kommuner. Ligeledes dækker vi regionale bosteder i alle vagtlag, selv i dagvagt ved fravær og når der er en regional sygeplejerske på samme matrikel, men kun tilknyttet et andet hus. Vi får forklaret, at normering og GDPR forhindrer dem i at arbejde på tværs af husene, men hjemmesygeplejen skal jo også åbne borgerne i systemet for at kunne varetage indsatsen, så vi oplever ikke, at det giver mening.

I Nyborg er der ikke lokalspykiatriske klinikker og det er sjældent, at lokalpsykiatrien visiterer til udekørende lokalpsykiatriske teams, så borgerne skal fremmøde ambulant i Svendborg, hvilket resulterer i et øget antal opfølgninger til hjemmesygeplejen, når fremmødet udebliver. Ligeledes har borgere med psykiatrisk vederlagsfri medicin ret til at frasige sig dosisdispensering af økonomiske årsager og det er en jungle, at navigere tværfagligt i de udsatte borgeres forløb, som bærer præg af, at medarbejderne i hhv. Socialafdelingen og Sundhed og Ældre mangler koordinering og kendskab til hinandens opgave- og arbejdsfordeling. Vi mener, at der kunne spares mange penge i begge afdelinger med et øget fokus på netop dette tværfaglige samarbejde, som vi føler ikke er til vores fordel på nuværende tidspunkt. Og vi mener, at hjemmesygeplejens medarbejdere bør inddrages i at beskrive, hvilke opgaver vi oplever, der kunne samarbejdes mere konstruktivt omkring, ligesom vi mener, at det er ledelsen, der skal beslutte, hvor grænserne for vores opgaver skal defineres fagligt ansvarligt og lovligt, for det er det dilemma, som vi føler et stort ansvar for.

Når der evalueres på serviceniveauet i Nyborg kommune med et højt gennemsnit på 2 timer pr. borger/uge sammenlignet med et gennemsnit på 1,7% i andre kommuner er det også værd at bemærke sammenhængen med den høje delegeringsgrad (80%) af sundhedslovsindsatserne i Nyborg.

Vi er åbne overfor at gennemgå SUL indsatserne og at sammenligne med andre kommuner og deres organisering, men vi vil også fremhæve, at der i kommunerne er stor forskel på, hvilke SUL indsatser, der må opgaveoverdrages til andre faggrupper. En Social- og Sundhedsassistent i Odense Kommune må ikke måle blodsukker og administrere insulin (høj BrugerTidsProcent i sygeplejen), mens det i Nyborg Kommune er en almindelig opgaveoverdraget indsats (lav BTP i sygeplejen). Til gengæld har sygeplejen flere opfølgningsopgaver i Nyborg Kommune, der på papirer kommer til udtryk som et højt serviceniveau med ekstra indsatstid pr borger (hvis det udføres fysisk) og hvid tid (hvis der følges op fra kontoret). Den udvikling vil vi anbefale at give mere opmærksomhed.

I hjemmesygeplejen mener vi, at man skal være meget forsigtige med at konkludere, at den sygeplejefaglige ressource kun har værdi i direkte borgerkontakt (fokus på stigning af BTP fra 30% til 35-39%) fordi vi arbejder målrettet og langsigtet på at imødekomme fremtidens demografiske udfordringer. En høj BTP (35-39%) og lav opgaveoverdragelsesprocent i andre kommuner kan således skyldes, at deres sygepleje selv udfører de indsatser, som vi i Nyborg opgaveoverdrager til andre faggrupper med sygeplejefaglige tovholdere. Så i stedet for at fokusere på BTP som udtryk for kvalitet og effektivitet vil vi anbefale, at man i stedet tænker langsigtet og bæredygtigt ved at organisere sygeplejens ressourcer om eftermiddagen til faglig styring, optimering af visitationspraksis og opfølgning på indsatser, så den ikke længere betragtes som ‘hvid tid’ men et officielt udtryk for, at sygeplejen i Nyborg Kommune allerede tager et stolt ansvar for fremtidens udfordringer ved at styre SUL indsatserne i et stort tværfagligt samarbejde, som er i kontinuerlig udvikling.

Ligeledes oplever vi, at hjemmesygeplejen varetage et stigende antal opfølgninger på behandlingsansvar fra praktiserende læger og tværsektorielle samarbejdspartnere fordi hjemmesygeplejen har en central samlende funktion nær borgeren og det giver jo mening alt sammen, men for os virker det som om, at mange af vores opgaver får tilført økonomiske midler udenom os, når vi “blot” assisterer med, at få det hele til at hænge sammen. Ligeledes opfordrer vi til, at der skabes bedre planlagt synkronisering med borgernes årskontrol i lægehusene, så ordinationer på opfølgning med målinger mv. kan planlægges med rettidigt omhu i stedet for at komme som opgave, som vi skal oprette igen og igen i tide og utide. Der kan ligeledes optimeres på de parametre, som kræver lægekontakt, ved en bedre lægeordineret beskrivelse af, hvornår der er behov for kontakt, fx med større fokus på ramme værdier for målinger.

Så eftersom den kommunale hjemmesygeplejes økonomi virker til at være bundet op på BTP opfordrer vi til, at der i fremtiden er mere fokus på, hvordan der kan indtjenes penge på alle de opgaver, som vi udfører i forlængelse af andres behandlingsansvar. Vi griber borgerne hver dag og vi bistår med videokonsultationer, korrespondancer, målinger, samtaler, men sundhedsvæsnets økonomi følger behandlingsansvaret snarere end dem, der assisterer med at overholde det og skabe overblik for alle parter.

Og på en eller anden måde er det sådan det altid ender… hjemmesygeplejen kan da lige… så er det meget lettere for alle andre… og derfor inviterer vi til en faglig debat om grænser, hvad skal fremover være hjemmesygeplejens ansvar i et sundhedsvæsen, hvor alle kigger i vores retning for at kunne reducere deres egne opgaver mens det kaldes ”hvid tid”, når regningen skal betales i hjemmesygeplejen.

Med venlig hilsen Hjemmesygeplejen, Distrikt Vest